Cordyceps sinensis (традиционное китайское средство) при хронической болезни почек: Кокрейновский систематический обзор

Аннотация

Предпосылки. Cordyceps sinensis (кордицепс, «Дун Чун Ся Цао»), лекарственное растение, известное также как китайский «гусеничный гриб», – один из наиболее часто используемых компонентов традиционной китайской медицины при лечении людей с хронической болезнью почек (ХБП).

Цели. Обзор был призван оценить терапевтические эффекты и возможные нежелательные эффекты Cordyceps sinensis при лечении людей с ХБП.

Методы поиска. Мы провели поиск в Специализированном регистре Cochrane Renal Group по состоянию на 14 апреля 2014 года через координатора поиска исследований, используя релевантные термины. Также искали в CINAHL, AMED, Current Controlled Trials, OpenSIGLE и китайских базах данных (CBM, CMCC, TCMLARS, база диссертаций, CMAC, Index to Chinese Periodical Literature).

Критерии отбора. В обзор рассматривались рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, сравнивавшие кордицепс или его продукты с плацебо, отсутствием лечения или стандартным лечением.

Сбор и анализ данных. Два автора независимо оценивали качество данных и извлекали их. Статистический анализ выполняли с помощью модели случайных эффектов; результаты выражали как отношение рисков (RR) для бинарных исходов или как среднюю разность (MD) для непрерывных данных с 95 %-ными доверительными интервалами (ДИ).

Основные результаты. Мы включили 22 исследования с участием 1746 человек. Среди людей с ХБП, не получавших диализ, препараты кордицепса значимо снижали сывороточный креатинин (14 исследований, 987 участников: MD −60,76 мкмоль/л; 95 % ДИ от −85,82 до −35,71); повышали клиренс креатинина (6 исследований, 362 участника: MD 9,22 мл/мин; 95 % ДИ 3,10–15,34) и уменьшали суточную протеинурию (4 исследования, 211 участников: MD −0,15 г/сут; 95 % ДИ от −0,24 до −0,05). Однако из-за неполной отчётности и методологических изъянов риск систематической ошибки оценён как высокий в 4 исследованиях и неясный в 18 исследованиях, поэтому эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Выводы авторов. Мы установили, что препарат кордицепса в качестве вспомогательной терапии к стандартному лечению демонстрировал потенциально благоприятное действие: снижение сывороточного креатинина, повышение клиренса креатинина, уменьшение протеинурии и облегчение осложнений ХБП (в частности, повышение гемоглобина и сывороточного альбумина). Тем не менее из-за низкого качества доказательств окончательные выводы сделать нельзя.

Простыми словами

Cordyceps sinensis (китайское лекарственное растение) при хронической болезни почек. У людей с хронической болезнью почек (ХБП) функция почек постепенно ухудшается. Кордицепс (Cordyceps sinensis), иногда называемый китайским «гусеничным грибом», широко применяется в традиционной китайской медицине при ХБП. Мы провели этот обзор, чтобы выяснить, является ли кордицепс безопасным и эффективным средством при ХБП.

Мы искали литературу, опубликованную до апреля 2014 года, и оценили данные 22 исследований, проведённых в Китае, с участием 1746 человек с ХБП, которые получали кордицепс в составе лечения. Мы нашли некоторые данные о том, что кордицепс, назначаемый дополнительно к стандартной западной медицине, может быть полезен для улучшения функции почек и коррекции ряда осложнений. Однако качество доказательств было низким, и окончательных выводов о кордицепсе при ХБП сделать нельзя.

Предпосылки

Описание состояния. Хроническая болезнь почек (ХБП) – распространённое состояние, при котором функция почек прогрессивно ухудшается и может протекать бессимптомно до поздних стадий. С ХБП связаны как неинфекционные заболевания (диабет, гипертония), так и инфекционные (малярия, ВИЧ, гепатит B). По определению KDOQI, ХБП – это либо повреждение почек (по маркерам в моче/крови или при визуализации), либо снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) в течение трёх и более месяцев, независимо от причины. При дальнейшем ухудшении может потребоваться заместительная почечная терапия (диализ или трансплантация). Заболеваемость и распространённость ХБП растут вместе с ростом гипертонии и сахарного диабета, что создаёт серьёзную глобальную нагрузку на здравоохранение.

Описание вмешательства. Лабораторные и клинические исследования показали, что лекарственные растения, традиционно применяемые при болезнях почек, могут давать потенциальную пользу при ХБП. Cordyceps sinensis – один из наиболее часто используемых компонентов традиционной китайской медицины при ХБП. Кордицепс – уникальный клинковидный гриб, растущий на гусеницах; в китайской медицине его ценят как тонизирующее средство при широком спектре нарушений. Поскольку природный кордицепс имеется в ограниченном количестве, в клинической практике теперь применяют различные культивируемые и ферментированные мицелиальные продукты со сходными фармакологически активными компонентами.

Как может работать вмешательство. Клинические исследования применения кордицепса при ХБП показали потенциально благоприятные эффекты: замедление прогрессирования до терминальной стадии, снижение уровня креатинина, повышение клиренса креатинина, сывороточного альбумина и гемоглобина, улучшение липидного обмена. Изучение механизмов связывает наблюдаемую пользу с антиоксидантными и иммуностимулирующими свойствами, подавлением пролиферации мезангия, противовоспалительным действием, снижением накопления внеклеточного матрикса в корковом веществе почки и уменьшением интерстициального фиброза.

Почему важно провести этот обзор. Предыдущий систематический обзор пользы кордицепса при ХБП сообщал о благоприятных эффектах, но был методологически несовершенен (ограниченный поиск, неподходящие исходы, низкое качество отчётности). Поэтому обзор со строгой научной методологией не только даёт надёжные данные, но и выявляет направления для улучшения будущих клинических исследований.

Методы

Типы исследований. Включались все рандомизированные (РКИ) и квази-рандомизированные исследования (распределение по чередованию, по дате рождения и т. п.), оценивавшие пользу и возможные побочные эффекты Cordyceps sinensis при ХБП.

Участники. Взрослые и дети с ХБП на всех стадиях. Исключались: пациенты, у которых нельзя было получить исходные данные СКФ/креатинина; реципиенты трансплантата почки; пациенты с диабетической нефропатией и первичным нефротическим синдромом.

Вмешательства. Группа лечения получала кордицепс или его продукты как единственный препарат (экстракты, культивируемые/ферментированные мицелиальные продукты). Контрольная группа получала плацебо, отсутствие лечения или стандартное лечение. Исследования, где кордицепс был лишь одним из нескольких компонентов, не включались. Со-вмешательства допускались, если они были одинаковыми во всех группах.

Исходы. Первичные: время до потребности в заместительной почечной терапии/начала диализа; смертность от всех причин; прогрессирование ХБП (рост клиренса креатинина или снижение креатинина > 20 % от исходного). Вторичные: функция почек (СКФ, клиренс креатинина, креатинин), качество жизни, протеинурия, артериальное давление, анемия (гемоглобин/гематокрит), нутритивный статус (альбумин, холестерин, масса тела), болезнь костей (кальций, фосфор), симптомы (кожный зуд, рвота) и нежелательные эффекты.

Оценка риска смещения и синтез данных. Два автора независимо оценивали риск смещения по инструменту Cochrane. Для бинарных исходов рассчитывали RR, для непрерывных – MD (обе с 95 % ДИ). Гетерогенность оценивали по критерию χ² и статистике I² (25 %, 50 %, 75 % – низкая, средняя, высокая). Данные объединяли по модели случайных эффектов (модель фиксированных эффектов – для проверки устойчивости). Синтез ограничивался исследованиями с низким/неясным риском смещения; исследования высокого риска показывали на форест-графике без объединения. Из-за дисбаланса пропущенных данных из мета-анализа исключили два исследования (Guo 2009, Yu 2003). Подгрупповой анализ удалось выполнить только по уровню риска смещения; данных для анализа по стадии/определению ХБП, источнику и форме кордицепса было недостаточно.

Результаты

Результаты поиска. Поиск по англо- и китайскоязычным базам дал 1168 ссылок (Рис. 1). После независимого скрининга заголовков/аннотаций отобрано 245 потенциально релевантных работ; по полным текстам выделено 25; три исследования ожидают оценки. В итоге в обзор вошли 22 исследования.

Включённые исследования. 22 исследования, все опубликованы на китайском языке, проведены в стационарах Китая; 1746 участников (958 мужчин (54,9 %); 788 женщин (45,1 %)). Объём выборки – от 27 до 212. Исходный креатинин (в 18 исследованиях) – от 135 до 820 мкмоль/л. Основные причины ХБП: хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефросклероз, хронический пиелонефрит, гипертоническая нефропатия. Все исследования изучали мицелиально-ферментационные продукты Cordyceps sinensis: 13 – капсулы «Цзиньшуйбао» (0,33 г ферментированного кордицепса), 9 – капсулы «Байлин» (0,2 г). Приём внутрь, 3–6 капсул трижды в день, длительность лечения – от 1 до 6 месяцев. Три исследования сравнивали кордицепс со средствами западной медицины, одно – с традиционной китайской медициной; остальные 18 – с тем же стандартным лечением (в трёх из них со-вмешательством был гемодиализ).

Риск смещения. Риск оценён как высокий в 4 и неясный в 18 из 22 исследований (Рис. 2, Рис. 3). Распределение обычно упоминалось кратко без деталей; сокрытие распределения не сообщалось ни в одном исследовании; ослепление было неясным в трёх и не сообщалось в остальных 19. Четыре исследования высокого риска (Chen 2003, Chen 2006a, Guo 2009, Yu 2003) исключены из количественного анализа.

Эффекты вмешательства – кордицепс + стандартное лечение против стандартного лечения. Функция почек: при неясном риске смещения кордицепс не давал значимого преимущества по «прогрессированию ХБП» (5 исследований, 368: RR 1,09; 95 % ДИ 0,99–1,21; I² = 23 %), однако эффект был значим в исследованиях высокого риска (2 исследования, 227: RR 1,36; 95 % ДИ 1,17–1,58). В целом кордицепс значимо снижал креатинин (15 исследований, 1047: MD −53,50 мкмоль/л; 95 % ДИ от −84,17 до −22,83; I² = 93 %; у пациентов без диализа – 14 исследований, 987: MD −60,76; 95 % ДИ от −85,82 до −35,71) и значимо повышал клиренс креатинина (6 исследований, 362: MD 9,22 мл/мин; 95 % ДИ 3,10–15,34; I² = 81 %). Явного публикационного смещения не было (Рис. 4).

Протеинурия, анемия, нутритивный статус, кости. Кордицепс значимо уменьшал суточную протеинурию (4 исследования, 211: MD −0,15 г/сут; 95 % ДИ от −0,24 до −0,05) и повышал гемоглобин (5 исследований, 283: MD 10,40 г/л; 95 % ДИ 6,22–14,58) и гематокрит (1 исследование, 60: MD 3,49 %; 95 % ДИ 1,42–5,56). Сывороточный альбумин повышался (4 исследования, 323: MD 3,52 г/л; 95 % ДИ 2,79–4,24), значимого влияния на общий холестерин не было (2 исследования, 198: MD 0,41 ммоль/л; 95 % ДИ 0–0,82). По одному исследованию: значимое повышение кальция (MD 0,15 ммоль/л) и снижение фосфора (MD −0,11 ммоль/л). Значимого влияния на систолическое/диастолическое давление не выявлено (по 1 исследованию, 75 участников).

Другие сравнения. Кордицепс против западной медицины (3 исследования, не объединялись): против преднизона при аристолохиевой нефропатии (Gao 2007) кордицепс значимо снижал креатинин и повышал клиренс креатинина; против оксикрахмала (Jin 2004) – значимо улучшал креатинин, клиренс, гемоглобин, гематокрит и альбумин; против Липо-ПГЕ1 (Huang 2008) значимых различий не было. Кордицепс + традиционная китайская медицина против одной ТКМ (Yan 2005a, 65 участников): без значимой разницы по креатинину, но со значимым снижением протеинурии и повышением гемоглобина.

Нежелательные эффекты и не сообщённые исходы. Четыре исследования сообщили об отсутствии явных нежелательных эффектов кордицепса. В отдельных исследованиях отмечались диарея/запор (Liu 2006a) и лёгкий дискомфорт, уменьшавшийся при приёме после еды (Huang 2008). 15 исследований о нежелательных явлениях не сообщали, поэтому надёжные ассоциации установить нельзя. Не сообщались первичные исходы «время до диализа» и «смертность от всех причин», а также качество жизни и ряд симптомов.

Обсуждение

Резюме основных результатов. В обзор вошли 22 исследования (1746 участников с ХБП), все – в стационарах Китая, с разными стадиями ХБП (исходный креатинин 135–820 мкмоль/л) и мицелиально-ферментационными продуктами кордицепса. Как дополнение к стандартному лечению кордицепс демонстрировал многообещающие эффекты: снижение креатинина, повышение клиренса креатинина, уменьшение протеинурии и облегчение осложнений (низкий гемоглобин и альбумин). Однако низкое методологическое качество и неполнота отчётности не позволяют сделать окончательные выводы.

Полнота и применимость доказательств. Ни одно исследование не сообщило о времени до заместительной терапии/начала диализа или о смертности от всех причин. Клиренс креатинина склонен завышать СКФ, а отсутствие данных по СКФ затрудняло чёткое определение степени поражения и стадии ХБП. Поскольку все исследования выполнены в Китае, применимость к другим условиям (в т. ч. состав со-вмешательств) остаётся под вопросом.

Качество доказательств и смещения. Качество доказательств было субоптимальным: высокий риск в 4 и неясный в 18 из 22 исследований; методологические изъяны касались рандомизации, сокрытия распределения и ослепления. Отмечалась выраженная гетерогенность стандартного лечения как со-вмешательства. Отсутствие маскировки и различия в множественных со-вмешательствах между группами вероятно вносили смещение. Четыре исследования были исключены из количественного анализа из-за отсутствия части важных данных; авторы полагают, что это не исказило результаты, так как популяции и результаты были схожими.

Выводы авторов

Для практики. Имеющиеся данные указывают, что при использовании вместе со стандартным лечением кордицепс может давать определённую пользу при ХБП, улучшая функцию почек и облегчая осложнения (анемия, недостаточность питания). Однако методологическое качество субоптимально, и для подтверждения потенциальной пользы кордицепса при ХБП необходимы дальнейшие клинические исследования.

Для науки. Будущим исследованиям кордицепса при ХБП рекомендуется: (1) проводить и чётко описывать рандомизацию и сокрытие распределения; (2) разрабатывать плацебо, имитирующее продукты кордицепса, и обеспечивать ослепление участников, врачей и оценщиков исходов (особенно при субъективных исходах); (3) рассчитывать размер выборки для достаточной мощности; (4) включать долгосрочные исходы (потребность в заместительной терапии, смертность, качество жизни); (5) регистрировать и сообщать обо всех нежелательных эффектах. Настоятельно рекомендуется расширенное положение CONSORT для отчётности о РКИ растительных средств.

Декларация интересов и финансирование: подробности приведены в оригинальной публикации Cochrane. Замечание: обзор носит информационный характер; настоящий перевод не заменяет консультацию врача.

Графики и иллюстрации

Литература

1. Zhang HW, Lin ZX, Tung YS, Kwan TH, Mok CK, Leung C, Chan LS. Cordyceps sinensis (a traditional Chinese medicine) for treating chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD008353. DOI: 10.1002/14651858.CD008353.pub2.
2. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. (2011) The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 343, d5928.
3. NKF (2008) KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease.
4. Xu 2006 – earlier review of Cordyceps for CKD (methodologically limited).
5. Gagnier JJ et al. (2006) Reporting randomized, controlled trials of herbal interventions: an elaborated CONSORT statement. Ann Intern Med 144, 364–367.
6. (полный список включённых 22 китайских исследований и всех источников – в оригинальном PDF / full list of the 22 included Chinese studies and all references – in the original PDF)